××學(xué)院學(xué)工組：

　　我是　　(班號(hào))班學(xué)生　　，因　　，請假　　(時(shí)間)，從　　年　　月　　日　　時(shí)至　　年　　月　　日　　時(shí)。

　　本人已經(jīng)將請假事宜及時(shí)間告知家長，且本人承諾請假期間注意安全，若有安全事故發(fā)生，個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。望批準(zhǔn)。

　　本人聯(lián)系電話：　　家長或親友聯(lián)系電話：

　　學(xué)工組意見：　　本人簽名：

　　年 月 日