姓名： 年齡： 性別：

　　籍貫： 身份證號：

　　所屬學(xué)院：

　　班級： 學(xué)號

　　責(zé)任內(nèi)容：

　　本人不參加本次學(xué)院組織的實踐活動，將以自己名義聯(lián)系實單位。在整個實過程中，本人將遵守學(xué)院關(guān)于實的規(guī)定，遵守實單位的各種規(guī)章制度。學(xué)院將不承擔(dān)本人在實過程中的安全責(zé)任，發(fā)生意外事故責(zé)任將由本人獨立承擔(dān)。本人保證實過程真實有效。

　　責(zé)任人： 學(xué)院負責(zé)人：

　　年 月 日 年 月 日